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Renovação de Receita Médica

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02 — Informações do Medicamento

Qual medicamento deseja renovar? Inclua nome e dose atual. *

Há quanto tempo usa este medicamento? *

Menos de 6 meses 6 meses a 1 ano Mais de 1 ano

Médico que prescreveu originalmente

03 — Histórico de Saúde

Apresentou algum efeito adverso desde a última prescrição?

Não Sim — descreva abaixo

Se sim, descreva os sintomas ou alterações

Usa outros medicamentos atualmente? *

Não Sim — informe quais abaixo

Liste os medicamentos em uso (nome, dose e frequência)

Tem alguma alergia conhecida a medicamentos?

04 — Receita Anterior

Anexe a receita que deseja renovar *

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